Demande d’accompagnement au changement en situation de tension et/ou de conflit

adressée à Alain Ducass, catalyseur de changement, energeTIC 
Coach, Médiateur, Conciliateur de justice[1] 
alain.ducass@energeTIC.fr ; 06 8546 1982

Demandeur :

NOM* ………………………………………………………..       Prénom*……………………………………………….
Date et lieu de naissance ………………………………………………………………………………………
Adresse physique : ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse électronique* : …………………..…………………..@………………………..
Tel* ………………………………….

 

Objet de la demande : (rayer ou supprimer la mention inutile*)

  • Conciliation de justice (territoire du Tribunal de proximité de Palaiseau) [2] oui/non
  • Médiation (hors du territoire du Tribunal de proximité de Palaiseau) [3]        oui/non
  • Coaching (pour prendre du recul par rapport à une situation) [4]                    oui/non

Contexte de la demande : (Description sommaire du différend : date, lieu, objet) ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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NB Pièces complémentaires à joindre à la demande : justificatif d’identité du demandeur, documents explicatifs : courrier échangé, plan, photo, etc.

Identification de l’autre partie en litige

  • NOM …………………………………………………………..…… Prénom……………………………………………….
  • Date et lieu de naissance  …………………………………………………………………………………………..
  • Adresse physique : …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
  • Adresse électronique : ………………………..@……………………….. Tel ………………………………….
  • J’autorise energeTIC à communiquer à l’autre partie mon adresse électronique et/ou mon n° de tel : (répondre par oui ou non …………………………..)

Protection des données personnelles :
J’ai pris connaissance de la politique de confidentialité et de protection des données personnelles de la société energeTIC
J’autorise le catalyseur de changement à conserver les données ci-dessus selon ses règles[5] : (répondre par oui ou non …………………………..)

 

Fait le ……………………………à …………………………………, par ………………………………………..

Signature :

 

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[1] Conciliateur de justice désigné par ordonnance du 5 août 2019, pour agir par délégation du juge d’instance de Palaiseau et/ou de Longjumeau, dans leur mission de conciliation, définie à l‘article 21 du code de Procédure civile ; coach et médiateur reconnu par ses pairs.

[2] Art 4 de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 et art 830 et suivants du Code de procédure civile

[3] La conciliation de justice est bénévole et gratuite, la médiation et le coaching sont payants.

[4] Bien souvent une tension ou un conflit externe est le symptôme d’un conflit comparable entre deux
parties de soi-même. Une à plusieurs séances de coaching peut permettre à une personne de se libérer
de son conflit interne, ce qui aura des répercussions sur le conflit externe.

[5] Cf politique de protection des données personnelles